南樂(lè)縣醫(yī)保局關(guān)于對(duì)南樂(lè)韓張鎮(zhèn)衛(wèi)生院的行政處罰決定
南樂(lè)縣醫(yī)療保障局
行政處罰決定書(shū)
樂(lè)醫(yī)保處〔2024〕012號(hào)
當(dāng)事人：南樂(lè)縣韓張鎮(zhèn)衛(wèi)生院
統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：
法定代表人：王海濤 證件類型：身份證
證件號(hào)碼：
地址：韓張鎮(zhèn)韓張街
2024年7月3日，根據(jù)全市規(guī)范使用醫(yī)?；稹袄麆π袆?dòng)”工作方案要求，按照屬地管理原則，我局在集中檢查中發(fā)現(xiàn)2021年1月1日至2023年12月31日期間該院存在過(guò)度檢查違規(guī)問(wèn)題的行為，共涉及違規(guī)金額55917.5元。因該醫(yī)院過(guò)度檢查行為造成醫(yī)?；饟p失，我局于2024年9月6日予以立案調(diào)查。
2024年9月12日，我局執(zhí)法人員依法對(duì)該醫(yī)院法定代表人和主要負(fù)責(zé)人王海濤進(jìn)行了詢問(wèn)調(diào)查，據(jù)調(diào)查，該醫(yī)院2021年1月1日至2023年12月31日期間存在過(guò)度檢查違規(guī)行為，共涉及統(tǒng)籌基金40474.27元，其中城鎮(zhèn)職工違規(guī)統(tǒng)籌基金58.36元，城鄉(xiāng)居民違規(guī)統(tǒng)籌基金40415.91元；2021年5月1日至2023年12月31日，涉及違規(guī)金額53231.5元，違規(guī)統(tǒng)籌基金38530.14元。
2024年10月18日，本案調(diào)查終結(jié)，本案自立案調(diào)查以來(lái)，調(diào)查程序均按法律規(guī)定進(jìn)行，程序合法，通過(guò)調(diào)查取證，所有證據(jù)相互印證，該醫(yī)院過(guò)度檢查違規(guī)問(wèn)題造成醫(yī)?；饟p失的行為違反了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第十五條的規(guī)定。
上述事實(shí)，主要有以下證據(jù)證明：
該醫(yī)院的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》和《事業(yè)單位法人證書(shū)》復(fù)印件、法定代表人和主要負(fù)責(zé)人的身份證復(fù)印件；
2、詢問(wèn)調(diào)查筆錄一份；
3、濮陽(yáng)市醫(yī)療保障基金檢查情況反饋表、違規(guī)金額匯總表及明細(xì)；
4、2022年至2023年住院匯總表；
5、南樂(lè)縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2021年至2023年住院統(tǒng)籌報(bào)銷明細(xì)表。
6、2021年5月1日之前及2021年5月1日之后的違規(guī)匯總表。
依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門(mén)責(zé)令改正，并可以約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人；造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴(yán)重后果的，責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門(mén)6個(gè)月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門(mén)依法處理：（二）違反診療規(guī)范過(guò)度診療、過(guò)度檢查、分解處方、超量開(kāi)藥、重復(fù)開(kāi)藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)費(fèi)；（三）重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)；（六）將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算”之規(guī)定，根據(jù)當(dāng)事人違法行為的事實(shí)、性質(zhì)、情節(jié)、社會(huì)危害程度和相關(guān)證據(jù)，參照《河南省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準(zhǔn)》第二項(xiàng)、第二款、第四條等相關(guān)規(guī)定，當(dāng)事人的違法行為確定為一般處罰。《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》于2021年5月1日起施行，根據(jù)“法不溯及既往”原則，對(duì)2021年5月1日前實(shí)施的該行為造成的基金損失1944.13元，依據(jù)《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》予以追回，不作行政處罰。
對(duì)當(dāng)事人陳述、申辯或者聽(tīng)證意見(jiàn)的采納情況及理由：我局執(zhí)法人員于2024年11月4日向當(dāng)事人南樂(lè)縣韓張鎮(zhèn)衛(wèi)生院送達(dá)了《南樂(lè)縣醫(yī)療保障局行政處罰事先告知書(shū)》（樂(lè)醫(yī)保罰告字〔2024〕第012號(hào)），依法告知當(dāng)事人已查明的違法事實(shí)和擬作出行政處罰的理由、依據(jù)，同時(shí)告知當(dāng)事人依法享有陳述、申辯以及要求舉行聽(tīng)證的權(quán)利。當(dāng)事人在法定的期限內(nèi)未提出陳述、申辯意見(jiàn)，未要求聽(tīng)證。
根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門(mén)責(zé)令改正，并可以約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人；造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴(yán)重后果的，責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門(mén)6個(gè)月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門(mén)依法處理：（二）違反診療規(guī)范過(guò)度診療、過(guò)度檢查、分解處方、超量開(kāi)藥、重復(fù)開(kāi)藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)費(fèi)；（三）重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)；（六）將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算”之規(guī)定，參照《河南省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準(zhǔn)》第二項(xiàng)、第二款、第四條“不具備減輕、從輕或從重情形，造成醫(yī)?；饟p失占檢查處理周期醫(yī)?；鹬Ц额~0.5%以上2%以下，由醫(yī)療保障行政部門(mén)責(zé)令改正，約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人；造成醫(yī)?；饟p失的，責(zé)令退回，并處造成損失金額1.5倍的罰款?！钡认嚓P(guān)規(guī)定，本機(jī)關(guān)決定責(zé)令你單位改正上述違法行為，約談相關(guān)負(fù)責(zé)人，退回違規(guī)使用的醫(yī)療保障基金40474.27元，并作出如下行政處罰：
1、處違規(guī)醫(yī)療保障基金1.5倍罰款，計(jì)57795.21元。
南樂(lè)縣韓張鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)當(dāng)自收到本決定書(shū)之日起15日內(nèi)將罰款合計(jì)人民幣伍萬(wàn)柒仟柒佰玖拾伍元貳角壹分（57795.21）繳納至銀行：濮陽(yáng)市南樂(lè)縣農(nóng)村信用合作聯(lián)社營(yíng)業(yè)部，戶名：南樂(lè)縣非稅收入集中匯繳專戶，或者通過(guò)電子支付系統(tǒng)繳納罰款。逾期不繳納罰款的，依據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第七十二條第一項(xiàng)的規(guī)定，每日按罰款數(shù)額的3%加處罰款。
當(dāng)事人如不服本決定，可以自收到本決定書(shū)之日起六十日內(nèi)依法向南樂(lè)縣人民政府申請(qǐng)行政復(fù)議，也可以自收到本決定書(shū)之日起六個(gè)月內(nèi)依法向南樂(lè)縣人民法院提起行政訴訟。逾期不申請(qǐng)行政復(fù)議，也不提起行政訴訟，又不履行本行政處罰決定的，本機(jī)關(guān)將依法申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。
南樂(lè)縣醫(yī)療保障局
2024年11月14日